18歳未満の方は保護者様の同意が必要となります

18歳未満の方が施術を受けられる際、保護者様の同意が必要です。
受診時に同伴できない場合には、このページより同意書のPDFをダウンロードし、ご署名の上ご持参ください。

注意事項

• 親権者1名（一般に両親のうちいずれか）の同意書が必要です。
• 同意書は1施術あたり1枚必要です。複数の施術を受ける場合は、施術の数だけ同意書をご用意ください。
• 直筆で必ずご記入ください。直筆以外のご記入は無効となります（パソコン等）｡
• 鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください｡
• 万が一、同意書のご記入に不備があった場合は、治療をお受けいただくことができません。