未成年の方へ

For minors

未成年の方は保護者様の同意が必要となります

未成年の方が施術を受けられる際、保護者様の同意が必要です。
受診時に同伴できない場合には、このページより同意書のPDFをダウンロードし、ご署名の上ご持参ください。

注意事項

・親権者1名(一般に両親のうちいずれか)の同意書が必要です。

・同意書は1施術あたり1枚必要です。複数の施術を受ける場合は、施術の数だけ同意書をご用意ください。

・直筆で必ずご記入ください。直筆以外のご記入は無効となります(パソコン等)。

・鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください。

・万が一、同意書のご記入に不備があった場合は、治療をお受けいただくことができません。

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